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01. Dezember 2010

Streitgespräch mit Georg Baum und Dr. med. Andreas Köhler: Wie viel ambulant darf stationär?


Darüber, wo, wie und in welchem Umfang Krankenhäuser ambulante Leistungen erbringen dürfen, wird gestritten. In der Berliner Redaktion des Deutschen Ärzteblattes taten dies der KBV-Vorstandsvorsitzende und der DKG-Hauptgeschäftsführer.

Herr Baum, kommt Ihnen der befürchtete Ärztemangel entgegen? Die flächendeckende Versorgung durch niedergelassene Ärzte ist gefährdet, die Kliniken stehen bereit einzuspringen.

Baum: Auf keinen Fall. Die Kliniken sind ja selbst mit mehr als 5 500 unbesetzten Stellen notleidend, was ärztliche Arbeitskapazitäten betrifft.

Aber die jetzige Situation verschafft den Kliniken mehr Möglichkeiten, in den ambulanten Bereich vorzudringen.

Baum: Ach, wissen Sie, die Möglichkeiten zur ambulanten Leistungserbringung sind nicht wesentlich vielfältiger als zuvor. Das Einzige, was hinzugekommen ist, sind die 116-b-Leistungen. Hier sind von 2 000 Anträgen bisher 500 positiv beschieden worden. Im Gegenzug sind fast überall die Ermächtigungen von Krankenhausärzten für die ambulante Versorgung entzogen worden.

Köhler: Wir sprechen jedes Jahr Ermächtigungen in einem Umfang von knapp 800 Millionen Euro Honorarvolumen aus. Das ist für mich schon ein beachtliches Tätigwerden der Krankenhäuser im ambulanten Bereich. Eine restriktive Handhabung von Ermächtigungen, wie sie uns manchmal vorgeworfen wurde, sieht anders aus.

Warum sorgt die Öffnung der Krankenhäuser für die ambulante Versorgung für so viel Streit.

Köhler: Mit dem § 116 b sollte für Krankenhäuser die Möglichkeit geschaffen werden, bei seltenen Erkrankungen und hochspezialisierten Leistungen ambulant tätig zu werden. Bei einer Erkrankung wie zum Beispiel der Mukoviszidose können niedergelassene Ärzte allein die Versorgung nicht optimal gestalten. Da ist es sinnvoll, spezialisierte stationäre Einrichtungen zuzulassen. Aber auch Herr Baum wird nicht behaupten wollen, dass onkologische Erkrankungen selten sind. Und das ist der springende Punkt: Der stationäre Bereich benutzt den 116 b, um sich institutionell zu öffnen.

Baum: Moment! Der Gesetzestext zu § 116 b SGB V sieht ausdrücklich eine Diagnose und Therapie in der Onkologie vor. Fachleute diskutieren doch auch längst, ob Patienten mit onkologischen Erkrankungen nicht viel stärker als bisher spezialärztlich versorgt werden müssen. Insofern ist der gemischte Facharzt, der auch Onkologie macht, infrage zu stellen. In Zukunft sollten deshalb spezialisierte niedergelassene Fachärzte und spezialisierte Abteilungen eines Krankenhauses gesondert betrachtet werden.

Köhler: In der Tat gibt es seltene onkologische Erkrankungen. Aber deswegen streiten wir doch nicht. Vielerorts wurde eine ambulante onkologische Versorgungsstruktur aufgebaut, die natürlich der Bedarfsplanung und den Zulassungsregeln unterliegt. In einigen Regionen klappt die Kooperation mit den Krankenhäusern sehr gut. Es gibt aber längst auch einen Verdrängungswettbewerb, und der wird nicht mit gleich langen Spießen geführt.

Gibt es einen Verdrängungswettbewerb in der Onkologie, Herr Baum?

Baum: Erst einmal will ich betonen, dass es im onkologischen Bereich keine Überkapazitäten gibt. Wir haben hier einen steigenden Bedarf. Deshalb werden doch auch immer noch Krankenhausonkologen zur ambulanten Versorgung ermächtigt, um diese sicherzustellen. Dass es einen Wettbewerb gibt, mag an dem einen oder anderen Ort stimmen. Das ist auch Ausdruck von Wahlfreiheit für Patienten. Aber bundesweit betrachtet, trifft das nicht zu. Es findet auch viel an positiver Kooperation statt. Ich teile aber die Auffassung der KBV, dass es ungleiche Rahmenbedingungen gibt. Es wäre besser, wenn für alle der freiheitlichere Rahmen des stationären Sektors gelten würde. Herr Köhler betrachtet Versorgung sehr stark unter quantitativen Aspekten, quasi: benötigte Stückzahl Ärzte zu vorhandener Stückzahl Patienten. Wir verfolgen eher qualitative Aspekte mit konzeptionellen Weiterentwicklungen im stationären Sektor, also etwa die Versorgung onkologischer Patienten aus einem Guss: von der Operation über die Chemotherapie bis hin zum Aufenthalt auf der Palliativstation.

Köhler: Bei Ihnen sollen Patienten also schon gar nicht mehr das Krankenhaus verlassen!

Baum: Solche Patienten gibt es aus medizinischen Gründen, ja.

Köhler: Aber viele wollen lieber wohnortnah ambulant versorgt werden.

Baum: Ich meine doch nur: Wir müssen uns davon lösen, Fragen des Bedarfs und der Versorgung vor allem quantitativ zu sehen.

Was schlagen Sie vor?

Baum: Das DKG-Konzept sieht unter anderem vor, dass die allgemeine ambulante Versorgung weiter den Steuerungsmechanismen von heute unterliegt, also auch der Bedarfsplanung. Ergänzend sollen weiter Krankenhausärzte ermächtigt werden. Diese Zulassungen müssten aber auf Jahre kalkulierbar sein. Sie dürfen nicht entfallen, bloß weil sich ein Klinikarzt niederlässt.

Köhler: Sie wollen also die institutionalisierte Zulassung?

Baum: Ja, weil das Krankenhaus doch auch als Institution Verantwortung für den Patienten trägt.

Köhler: Also, das verstehe ich unter qualitativen Gesichtspunkten nicht. Was haben denn Ermächtigungen von Institutionen mit Qualität zu tun? Nehmen Sie als Beispiel für das, was ich meine, mal die pulmonale Hypertonie: eine seltene Erkrankung, die allein ambulant nicht zu bewältigen ist. Deswegen habe ich hier keine Einwände gegen eine Genehmigung nach § 116 b. Wenn sich Kliniken dann aber weigern zuzusichern, dass sie mindestens 20 bis 30 Patienten im Jahr versorgen und die versorgenden Ärzte entsprechend fachärztlich qualifiziert sind, dann hört bei mir das Verständnis auf.

Baum: Wir sind nur dagegen, dass Krankenhausärzte für die hochspezialisierte ambulante Versorgung strengere Anforderungen erfüllen sollen als Vertragsärzte, egal, ob es um Mindestmengen oder um Vorhalteregelungen geht.

Wie ließe sich der Streit um den § 116 b lösen?

Baum: Dass Krankenkassen Selektivzulassungen aussprechen können, wollen weder Herr Köhler noch ich. Wir sind uns auch einig, dass viele Entscheidungen der Länder zum § 116 b problematisch sind. Aber dass, wie heute, ein einzelner Vertragsarzt durch seinen Einspruch gegen eine Genehmigung die Zulassung einer ganzen onkologischen Einheit an der Klinik ausbremsen kann, ist auch keine Lösung. Ich würde mir wünschen, dass wir uns an den Schnittstellen von Begrenzungen befreien. Im stationären Bereich gibt es keine Regelleistungsvolumen, die den Umfang der erbringbaren Leistungen pro Quartal begrenzen, und auch keine Mengensteuerung wie im ambulanten Bereich.

Köhler: Also, ich prognostiziere erst einmal, dass wir in ein paar Jahren um jeden Onkologen froh sein werden, egal, wo er arbeitet – in der Klinik oder in der Praxis. Deshalb müssen wir unsere Gräben verlassen. In diesem Zusammenhang ist in der Tat zu prüfen, wie weit Bedarfsplanungsregelungen greifen sollen und wie man den stationären Bereich in die Versorgungsverantwortung mit hineinnimmt – natürlich zu gleichen Konditionen.

Haben Sie dazu noch Zeit? Oder wird die Konkurrenz um Ärzte Sie nicht weiter auseinandertreiben?

Baum: Ein völlig konkurrenzfreies Konzept will ja auch keiner vorlegen, denn es soll schließlich Wahlmöglichkeiten für Versicherte geben. Im Prinzip müsste man, wenn man den Versorgungsbedarf ermittelt hat, noch 50 Prozent zugeben, um Bewegung im System zu erhalten, anstatt wie heute im ambulanten Bereich bei einer Versorgung von 110 Prozent dafür zu sorgen, dass kein Arzt mehr einen Assistenten einstellen darf.

Köhler: Ich sehe das anders. In der gesetzlichen Krankenversicherung wird leider das Geld immer endlich bleiben. Einen Versorgungsbedarf plus 50 Prozent werden die Krankenkassen nicht finanzieren. Und wenn ich nur mit Hilfe von Wettbewerb steuere, wird es in Großstädten und Ballungsräumen gute, ja sehr gute ärztliche Kapazitäten geben, vielleicht sogar Überkapazitäten, aber anderswo eine unzureichende Versorgung. Der Wettbewerb allein wird das nicht richten. Wir müssen deshalb Antworten finden, wie angesichts knapper Mittel der Anspruch der Bevölkerung, überall gleich gut versorgt zu werden, umzusetzen ist. Wir benötigen dafür ein Gremium in den Ländern, zusammengesetzt aus Vertretern der Länder selbst, der Krankenhäuser, der Niedergelassenen und der Ärztekammer, das sektorenübergreifend Regelungen findet. Da bin ich wettbewerbsferner als die DKG.

Baum: Wenn man an sektorenübergreifende Versorgungsangebote planerisch herangehen will, muss man etwas Großzügigkeit mitbringen. Sonst wird das nicht funktionieren. Was die flächendeckende Versorgung anbelangt: Ein regionales Krankenhaus ist ein zentraler Ort der medizinischen Versorgung, an dem ambulante Versorgung gut angedockt werden kann. Ich bin sicher, da werden wir in vielen Regionen automatisch hinkommen.

Köhler: Ich halte es für falsch, zu sagen: Wir wollen vom stationären Bereich aus die ambulante Versorgung aufrechterhalten. Lassen Sie uns doch den Versorgungsbedarf der Bevölkerung analysieren und sehen, wer was am besten mit welchen Strukturen machen kann. Da müsste sich aber auch der stationäre Bereich bewegen und ambulant tätigen Ärzte mehr Möglichkeiten einräumen. Warum sollen nicht Belegkliniken entstehen, Herr Baum?

Baum: Natürlich. Wir brauchen aber auch politische Entscheidungen. Wenn man beispielsweise aufseiten der Politik die Entscheidung träfe, dass das spezialärztliche ambulante Leistungsangebot von den Begrenzungen im Rahmen der Regelleistungsvolumen ausgenommen wird, dann hätte man schon ein ganzes Stück mehr an Freiheit erreicht für die niedergelassenen Ärzte. Diese Herausnahme wie auch die Konstruktion einer eigenen Gebührenordnung für diesen Bereich bedeuten ja noch nicht automatisch, dass alles völlig freigegeben wird.

Köhler: Wir wollen, und dazu braucht es einen neuen Rechtsrahmen, unterscheiden zwischen einer fachärztlichen Grundversorgung, die wohnortnah stattfindet, und einer spezialisierten fachärztlichen Versorgung. Letztere umfasst vor allem ambulante Operationen, stationsersetzende Eingriffe und die Versorgung auf Basis des Katalogs nach § 116 b. Dafür wollen wir einen neuen Leistungsbereich aufbauen, in dem die gleichen Kriterien für niedergelassene wie stationär tätige Ärzte gelten würden. Das Ganze sollte dann im schon beschriebenen Regionalverbund beraten werden. Anders als die DKG meint die KBV aber, dass das Krankenhaus keinen Anspruch auf eine haus- wie fachärztliche wohnortnahe Grundversorgung erheben kann.

Wie würden Sie Ihre Ideen umsetzen?

Köhler: Wir erstellen einen Katalog der entsprechenden Leistungen und vereinbaren gleiche Vergütungsstrukturen sowie gleiche Qualitätsvoraussetzungen. Anstelle der Bedarfsplanung müssten Versorgungsgrundsätze gelten. Dann hätten wir gleich lange Spieße.

Und die Investitionskosten?

Köhler: Für diese hochspezialisierten Leistungen braucht man im Grunde eine monistische Finanzierung.

Baum: Das sehe ich genauso. Wir sind für diesen Bereich sehr nahe beieinander. Wenn Planungen allerdings Zulassungsrestriktionen zur Folge haben sollten, dann müssen diese großzügiger ausgelegt werden als heute. Aber wir haben natürlich auch noch unsere Differenzen.

Als da wären?

Baum: Ich vermag nicht einzusehen, dass Medizinische Versorgungszentren (MVZ), die bisher von Kliniken selbst gegründet wurden, in Zukunft von KVen in Kliniken initiiert und hineingetragen werden. Sie spielen auf eine Initiative des KV-Systems an, im Rahmen derer ein eigenständiges Unternehmen, Patiomed, niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten mit Kooperations-Know-how und beim Aufbau von ärztlichen Versorgungszentren zur Seite stehen soll.

Köhler: Herr Baum, wir wollen doch lediglich in unterversorgten Gebieten dann, wenn wir keine Ärzte finden, die wirtschaftlich selbstständig tätig werden, die Möglichkeit schaffen, dass angestellte Ärzte in der Grundversorgung arbeiten können. Es gibt eine veränderte Grundeinstellung junger Ärztinnen und Ärzte dazu, wie sie ihre Tätigkeit wahrnehmen wollen. Ihnen muss ich entsprechende Arbeitsmöglichkeiten im ambulanten Bereich schaffen. Dass wir in der schlecht versorgten Fläche MVZ-Möglichkeiten schaffen, dagegen kann niemand was haben. Es sei denn, Sie wollen das machen.

Baum: Sie werfen den Klinik-MVZ doch immer vor, dass sie Medizin jenseits wünschenswerter ethischer Kategorien betreiben. Als ob ein solches Filialnetz einer Körperschaft wie die Patiomed nicht ähnlich anfällig wäre.

Köhler: Mein lieber Herr Baum!

Baum: Mein lieber Herr Köhler! Genau so ist doch Ihre Argumentation: Krankenhaus-MVZ würden nach Kapitalverwertungsinteressen arbeiten. Dagegen verwehren wir uns.

Köhler: Solange Kliniken MVZ als ein Instrument der Öffnung für den ambulanten Bereich betrachten, muss man einfach bestimmte Wertungen vornehmen. Zum Beispiel, dass über Kapital, das im stationären Bereich bei börsennotierten Klinikketten vorhanden ist, KV-Zulassungen aufgekauft werden und um das Krankenhaus herum ambulante Versorgung zentriert wird.

Baum: Börsennotierte Kliniken sind doch nur ein Teilspektrum der Krankenhäuser. Ein Heilig-Kreuz-Krankenhaus kann auch in Form einer GmbH organisiert sein und ein MVZ betreiben.

Köhler: Warum sind Sie denn als stationärer Bereich überhaupt an MVZ-Gründungen interessiert?

Baum: MVZ gehören einfach zur Umsetzung einer medizinischen Versorgung aus einem Guss. Es ist doch erwünscht, dass die Leistungserbringer sich vertraglich miteinander verbinden und Patienten gemeinsam behandeln. Die Politik fördert doch nicht ohne Grund die integrierte Versorgung.

Köhler: Aber warum soll das Krankenhaus ein MVZ gründen, wenn das auch der wirtschaftlich selbstständige Arzt kann?

Baum: Falls er es denn tut.

Köhler: Eine MVZ-Gründung erfordert eben Kapital. Und da ist der stationäre Bereich besser ausgestattet als der niedergelassene. Dem sollen die Vertreter der Vertragsärzte tatenlos zusehen?

Baum: Mir ist es auf jeden Fall lieber, dass ich privat organisiertes Kapital finde als gar keines, das bereitsteht, medizinische Versorgung in Regionen aufrechtzuerhalten.

Köhler: Also, es gibt 140 000 niedergelassene Ärzte und Psychologische Psychotherapeuten, die privates Kapital einsetzen. Die haben 15 Milliarden Euro investiert. Wo habt Ihr denn das? Wir wollen durch Patiomed niedergelassenen Ärzten die Möglichkeit und die Unterstützung geben, MVZ-Versorgungsstrukturen aufzubauen. Das ist zeitlos elegant und richtig, dagegen können Sie nichts haben. Es sei denn, Sie fürchteten die Konkurrenz der Vertragsärzte in solchen Strukturen. Das könnte ich gut nachvollziehen.

Wird der Nachwuchs nicht einfach Fakten schaffen an den Schnittstellen?

Baum: Auf jeden Fall gibt es einen Trend zur ambulanten Versorgung, auch in hochspezialisierten Bereichen. Die Stichworte dazu kennen Sie: kürzere Verweildauern, nachstationäre Betreuung. Dieser Trend schafft sich seinen Durchbruch. Ich erkenne daneben das Bedürfnis vieler Menschen, auch für die Versorgung im stationären Bereich mehr Wahlmöglichkeiten haben zu wollen. Privatversicherte haben heute schon erweiterte Möglichkeiten. Da schauen die gesetzlich Krankenversicherten nicht mehr lange nur zu.

Köhler: Die jungen Ärzte werden sich mit ihren Patienten zwischen den Sektoren bewegen. Ich sehe die Aufgabe von Institutionen wie KBV und DKG darin, die Rahmenbedingungen dafür zu entwickeln. Wir müssen gemeinsame Zonen schaffen, für die die Arbeitsteilung ambulant – stationär geklärt wird. Wir müssen Fragen der Vergütung, der Qualitätssicherung und der Verortung ärztlicher Leistung beantworten. Das geht aber nur gemeinsam mit dem Gesetzgeber. Wie viel Wettbewerb es sein muss – das wird eine schwierige Diskussion werden. Man darf auch die Kassenseite nicht vergessen. Ihr gegenüber dürften Herr Baum und ich aber eher eine gemeinsame Position entwickeln.

Baum: Ich kann viele Gemeinsamkeiten in dem erkennen, was Herr Köhler gesagt hat. Und Lösungen, die gemeinsam organisiert werden, lassen sich dann auch als gemeinsame politische Ziele verfolgen.

Quelle: Deutsches Ärzteblatt, Jahrgang 107, Heft 46, 19. November 2010, S. A2262-A2268,